Nódulo de tireóide

Autor: Daisy Lima

Dados clínicos:

Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, apresentando nódulo de tireóide, há quase 1 ano. À ultrassonografia evidencia-se nódulo “misto” predominantemente sólido, medindo 5,0 x 3,9 x 2,9 cm, no lobo direito da tireóide. Na tomografia computadorizada o referido nódulo tem limites bem definidos e há desvio da traquéia à esquerda com discreta redução luminal. A impressão do radiologista é que se trata de bócio nodular ou adenoma folicular.

Material e métodos:

Foi realizada PAAF do nódulo e os esfregaços fixados a seco ou em etanol, corados pelo Panótico e pelo Papanicolaou. Essa primeira amostra foi encaminhada inicialmente a outro serviço de citopatologia, que forneceu o diagnóstico de bócio nodular. Foi solicitada ao nosso laboratório, uma revisão do caso. A seguir realizamos uma nova PAAF (esfregaços referidos como segunda amostra).

Imagens microscópicas:

 

Primeira amostra. Celularidade abundante. Amplos agrupamentos compactos, às vezes trabeculares. Panótico, 50x.

 

Primeira amostra. Agrupamentos compactos em monocamada desorganizados e bidimensionais, além de arranjos trabeculares, constituídos por células relativamente uniformes. Panótico, 100x.

 

Primeira amostra. Células de tamanho médio, em raros setores isoladas, relativamente uniformes. Papanicolou, 100x.

 

Primeira amostra. Agrupamento frouxo de células de tamanho médio, com citoplasma abundante, delicado, finamente graular. Os núcleos são excêntricos, uniformes. Papanicoloau, 400x.

 

Primeira amostra. Numerosos capilares dissecando os agrupamentos de células. Papanicolaou, 100x.

 

Primeira amostra. Há numerosos capilares às vezes calibrosos, dissecando os agrupamentos celulares. Papanicolaou, 100x.

 

Primeira amostra.  Agrpamentos trabeculares de células com citoplasma abundante e núcleos uniformes. Papanicolaou, 100x.

 

Segunda amostra.  Celularidade abundante. Numerosos agrupamentos celulares trabeculares. Papanicolaou, 50x.

 

Segunda amostra.  Agrupamento frouxo de células de tamanho médio, com citoplasma abundante, finamente granular, núcleos excêntricos, com discreta variação do tamanho.

 

Segunda amostra.  Em raros setores observamos células com prolongamentos citoplasmáticos, finamente granular. Os núcleos são excêntricos com discreta variação do tamanho. Papanicolaou, 400x.

 

Segunda amostra. Células isoladas, com citoplasma abundante, delicado, finamente granular, algumas com prolongamentos, núcleos excêntricos com leve variação do tamanho, cromatina finamente granular e às vezes pequeno nucléolo. Papanicolaou, 400x.

 

Segunda amostra. Células dissociadas, com núcleos excêntricos e raramente com cromatina em “sal com pimenta” (setas). Papanicolaou, 400x.

 

Segunda amostra. Raros acúmulos de material denso, homogêneo, provavelmente amilóide (seta), ao lado dos elementos celulares. Papanicolaou, 400x.

 

Descrição microscópica:

Os esfregaços mostram abundante celularidade, com agrupamentos em monocamada desorganizados, arranjos trabeculares, evidenciando-se em raros setores células dissociadas. Os agrupamentos celulares são muitas vezes dissecados por vários capilares, ocasionalmente calibrosos. As células são de tamanho médio, ovais, poligonais ou raramente com prolongamentos citoplasmáticos, têm citoplasma abundante, delicado, finamente granular. Os núcleos são excêntricos com leve variação do do tamanho, cromatina finamente granular ou raramente em “sal com pimenta”e esporádico pequeno nucléolo. Há raros focos de material denso, homogêneo (amilóide?).

Diagnóstico citológico:

Carcinoma medular

Dosagem sérica de calcitonina:   

Dosagem sérica de calcitonina: 4470 picog/ml.

(em mulheres taxa normal: inferior a 5 picog/ml)

 Macroscopia e imagens microscópicas (histopatologia):

 

Macroscopia da peça cirúrgica.

 

Histopatológico. Ninhos e trabéculas de células com citoplasma eosinofílico e núcleos relativamente uniformes. Há vascularização abundante na lesão. HE, 100x.

 

Histopatológico.  Arranjos compactos de células cúbicas, com citoplasma escasso, núcleos com cromatina “salpicada”, em “sal com pimenta”. HE, 400x.

 

Histopatológico. Extensos acúmulos de material homogêneo, provavelmente correspondendo a amilóide, dissecando as céulas tumorais que se apresentam nesta imagem, com citoplasma abundante. HE, 100x.

 

Histopatológico. Abundante amilóide. Vermelho-congo, 100x.

 

Diagnóstico histopatológico:

Carcinoma medular

Comentários:

O caso apresentado, mostrou dificuldades para o seu diagnóstico. Aspectos incomuns ao carcinoma medular incluíram agrupamentos celulares amplos, o monomorfismo da maioria das células neoplásicas e a riqueza de capilares. O padrão de cromatina em “sal com pimenta” comum nas células do carcinoma medular foi encontrado em raras células. Somente em poucos setores, observamos células com prolongamentos citoplasmáticos característicos ou de aspecto plasmocitóide com granulação citoplsmática mais evidente. Depósitos de material denso compatível com amilóide foi visto em uma única área.

O carcinoma medular da tireóide é derivado das células C ou parafoliculares da tireóide. Corresponde entre 5%-10% das neoplasias malignas da tireóide. Tem predileção pelo sexo feminino (3:2) e a média de idade compreende 40-60 anos. O tumor se apresenta sob a forma hereditária (20%) e esporádica (80%). O carcinoma medular nas síndromes familiares geralmente é multifocal e bilateral, ocorrendo em pacientes mais jovens (35 anos ou menos). Na forma hereditária há mutações do protooncogene RET em 95% (MEN 2 B) e 85% dos casos do carcinoma medular familiar. Em 50% dos casos o carcinoma medular desenvolve metástases para linfonodos cervicais e acima de 15%, metástases à distância, especialmente fígado e ossos. A dosagem sérica de calcitonina é elevada na grande maioria dos pacientes, e uma taxa acima de 100 picog/ml confirma o diagnóstico de carcinoma medular. Nas amostras obtidas por PAAF, os esfregaços mostram celularidade abundante, predominantemente dissociadas,  sendo menos comuns os pequenos conjuntos. As células se apresentam redondas, ovais, plasmocitóides, fusiformes, às vezes com núcleos gigantes e multinucleação. O citoplasma é abundante e finamente granular, com núcleos excêntricos, bi e multinucleação, anisocariose, cromatina granular (“sal com pimenta”), nucléolo indistinto e às vezes pseudoinclusões citoplasmáticas intranucleares. Depósitos de amilóide podem ser encontrados sob a forma de substância homogênea, densa, que na coloração com o vermelho congo sob luz polarizada toma a cor verde maçã. Em alguns tumores, pode haver produção de melanina. A Acuidade diagnóstica da citologia no carcinoma medular é de aproximadamente 75%. A imunocito/histoquímica mostra positividade para tireoglobulina, TTF1 e calcitonina. O diagnóstico diferencial inclui principalmente a neoplasia de células de Hurthle, que é representada por mais de 70% de células de Hürthle. Estas células isoladas ou especialmente constituindo arranjos trabeculares, exibem citoplasma abundante, granular, às vezes mostrando lúmens, núcleos excêntricos com nucléolo proeminente. Há frequentes capilares dissecando as células.

Diagnóstico diferencial. Neoplasia de células de Hürthle. Células poligonais com citoplasma granular, abundante, núcleos frequentemente excêntricos com  nucléolo. Papanicolaou, 400x.