Nódulo de pâncreas – PAAF por via endoscópica

Autor: Daisy Lima

Dados clínicos:

 Paciente de 33 anos, sexo feminino, com nódulo na cabeça do pâncreas, detectado pela ressonância magnética. Há dois anos atrás foi submetida à histerectomia, com diagnóstico de leiomiossarcoma. À ultrassonografia endoscópica foi detectada lesão hipoecóica, sólida, de aspecto nodular, com contornos discretamente irregulares e ecotextura levemente heterogênea, medindo 13,8mm x 12,1mm nos seus maiores eixos, localizada no processo uncinado do pâncreas. As hipóteses diagnósticas pela ecoendoscopia compreenderam metástase e  tumor de Franz.

Material e métodos:

Foram realizadas punções com agulha ecoguiadas, obtendo-se material para estudo citológico e “cell block”. Os esfregaços foram fixados em etanol absoluto e corados pelo Papanicolaou. O processamento do “cell block” seguiu as etapas padronizadas e foi corado pelo HE.

Imagens por ecoendoscopia da lesão do pâncreas: (cedidas gentilmente por Dr. José Júlio Viana, Recife, PE)

 

 

Imagens microscópicas:

Celularidade abundante sob a forma de feixes desorganizados de células alongadas com hipercromasia nuclear. Os microfragmentos celulares mostram limites irregulares. Papanicolaou, 100x.

 

Feixes compactos desorganizados, hipercelulares. Papanicolaou, 100x.

 

Feixes multidirecionais de células fusiformes com pleomorfismo e hipercromasia nuclear. Papanicolaou, 100x.

 

Feixes compactos de céllas fusiformes com hipercromasia nuclear. Há pleomorfismo nuclear melhor visualizado nas àreas mais frouxas, na periferia dos agrupamentos celulares. Papanicolaou, 100x.

 

Grande agrupamento celular de limites irregulares, representados por elementos fusiformes. Papanicolaou, 100x.

 

Células com citoplasma mal definido, núcleos volumosos, alongados, com bordas irregulares, com variação do tamanho e hipercromasia. Papanicolaou, 400x.

 

Nas áreas mais frouxas dos agrupamentos, são mais evidentes os detalhes nucleares, como pleomorfismo, hipercromasia e cromatina de distribuição atípica. Papanicolaou, 400x.

 

Feixes desorgaznizados de células alongadas com limites citoplasmáticos indistintos, pleomorfismo e hipercromais nuclear. Papanicolaou, 400x.

 

Agrupamento desorganizado de células com citoplasma delicado, mal delimitdo, núcleos arredondados, ovalados, com bordas irregulares, hipercromáticos, com cromatina de distribuição atípica. Há perda da polaridade nuclear. Papanicolou, 400x.

 

Células com citoplama mal delimitado, núcleos volumosos, sobrepostos, com pleomorfismo, hipercromasia e cromatina de distribuição irregular. Papanicolaou, 400x.

 

Evidente pleomorfismo e hipercromasia nuclear. Papanicolaou, 400x.

 

Células com citoplasma fibrilar, mal delimitado, núcleos fusiformes, com pleomorfismo e hipercromasia. Papanicolaou, 400x.

 

As células que emergem dos agrupamentos, mostram atipia nuclear mais evidente, com pleomorfismo e cromatina de distribuição anormal. Papanicolaou, 400x.

 

Células com citoplasma fibrilar, mal delimitado, núcleos volumosos, com irregularidade das bordas, variação do tamanho, hipercromasia e cromatina de distribuição anormal. Papanicolaou, 400x.

 

Feixe de células com núcleos volumosos, pleomórficos, com hipercromasia e cromatina de distribuição anormal. Há sobreposição nucleear significativa. Papanicolaou, 400x.

 

Feixes desorganizados de células alongadas, com pleomorfsimo nuclear. Papanicolaou, 400x.

 

Núcleos desnudos no “fundo”, com pleomorfismo e cromatina de distribuição atípica. Filamentos basofílicos resultam da lise nuclear devido à sua fragilidade, no momento de confeccionar os esfregaços. Papanicolaou, 400x.

 

Discussão:

Tumores metastáticos no pâncreas são incomuns, compreendendo menos de 2% das malignidades pancreáticas. Ainda que qualquer tumor maligno possa eventualmente se depositar secundariamente no pâncreas, os mais comuns são: pulmão, rim e trato gastrointestinal.  Com relação ao leiomiossarcoma uterino, é uma neoplaisia maligna rara e agressiva, originária de células musculares lisas. No exame histopatológico, o leiomiossarcoma é representado por células fusiformes com vários graus de atipia e pleomorfismo. Há uma forte correlação entre o número de mitoses com a objetiva de grande aumento e agressividade tumoral. A imunohistoquímica mostra positividade para actina muscular lisa e desmina.

O leiomiossarcoma sofre metástases mais frequentemente para pulmão, cavidade peritoneal, ossos e fígado, raramente envolvendo o pâncreas. Ogura et al.(9) identificaram em uma revisão da literatura 25 casos, sete dos quais correspondendo a tumores primários uterinos.

Habitualmente os pacientes têm doença disseminada quando da detecção de metástase pancreática, sendo incomuns metástases isoladas. Leiomiossarcoma primário do pâncreas (parede dos vasos sanguíneos e ductos pancreáticos) entra no diagnóstico diferencial.

As metástases pancreáticas podem ser assintomáticas ou acompanhadas de sintomas frequentemente inespecíficos e similares àqueles das neoplasias primárias, incluindo icterícia obstrutiva, dor e perda de peso. Metástases para o pâncreas não têm predileção por qualquer topografia da glândula e podem se apresentar como uma massa isolada (50-75%), envolvimento difuso (5-45%) ou múltiplos nódulos (5-15%). Em geral as lesões são pequenas (0,5  a 2 cm).  O diagnóstico diferencial pré-operatório entre lesão metastática e neoplasia primária pancreática pode ser muito difícil, devido à similaridade dos sinais e sintomas dos tumores primários e secundários.

Punção biópsia com agulha fina é de ajuda no diagnóstico correto pré-operatório, especialmente em  pacientes com doença disseminada.

Ressecção de tumores metastáticos do pâncreas tem sido ocasionalmente reportada, mas o seu papel no aumento da sobrevida e qualidade de vida não é claramente definido. Contudo, alguns estudos têm registrado que a ressecção cirúrgica pode ser realizada em pacientes selecionados com metástases pancreáticas isoladas, com obtenção de sobrevida a longo prazo.

A conduta cirúrgica para metástase pancreática isolada compreende a completa excisão do tumor com margem cirúrgica ampla negativa e máxima preservação do remanescente pancreático.

O caso apresentado tem um interesse particular, tendo em vista à raridade do leiomiossarcoma uterino, especialmente sob a forma de metástase no pâncreas. Enfatiza a importância como método diagnóstico da punção biópsia com agulha fina por via endoscópica, na investigação das lesões pancreáticas. A história clínica da paciente foi fundamental na interpretação final dos achados citológicos.

 

Referências Bibliográficas:

1.Deveaux P.G., Aranha G.V., Yong S. Leiomyosarcoma of the pancreas. HPB.2001;3(2):175–177.

2. Dima, S.O., Bacalbasa, N., Eftimie, M. A., Popescu,,I. Pancreatic metastases originating from uterine leiomyosarcoma: a case report. World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:405.

3. Falconi M., Crippa S., Sargenti M., Capelli P., Pederzoli P. Pancreatic metastasis from leiomyosarcoma of the broad ligament of the uterus. Lancet Oncol. 2006;7:94–95.

4. Gomez J.A., Sanchez A.A., Cecilia D.M. Uterine leiomyosarcoma metastasis to the pancreas: report of a case and review of the literature. J Gastrointest Cancer. 2012;43(2):361–363.

5. Imaoka H, et al. Rare pancreatic neoplasms: the utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration-a large single center study. J. Gastroenterol.2009;44(2):146-53.

6. Iwamoto I., Fujino T., Higashi Y. Metastasis of uterine leiomyosarcoma to the pancreas. J Obstet Gynaecol Res. 2005;6:531–534.

7. Koh Y.S., Kim J.C., Cho C.K., Kim H.J. Pancreatic metastasis of leiomyosarcoma in the right thigh: a case report. World J Gastroenterol. 2007;13(7):1135–1137.

8. Konstantinidis ID et al. Metastatic tumors in the pancreas in the modern era. J Am Coll Surg.2010:211(6):749-53.

9. Ogura T, et al: Multiple metastatic leiomyosarcoma of the pancreas: a first case report and review of the literature. Intern Med 2013, 52:561–566.

10. Ozturk S et al. Isolated metastasis of uterine leyomiodsrcoma to the pancreas: report of case and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014; 5(7): 350–353.

11. Sweeney JT, Crabtree DK, Yassin R, Somogyi L: Metastatic uterine leiomyosarcoma involving the pancreas diagnosed by EUS with fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc 2002, 56:596–597.

12. You D.D., Choi D.W., Choi S.H. Surgical resection of metastasis to the pancreas. J Korean Surg Soc. 2011;80:278–282.